Le rapport annuel de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale, publié en 2026, pose un chiffre : le déficit de la sécurité sociale a doublé en deux ans pour atteindre 21,6 Md€ en 2025, et la Cour estime le risque d’exécution à au moins 3 Md€ supplémentaires en 2026. Dans le même document, la Cour note que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie « n’assure plus, depuis la crise sanitaire, de régulation efficace ». Nous soutenons que le débat français porte sur le curseur — quel Ondam, quelle franchise, quel reste à charge — et non sur l’architecture.

Ce que la Suisse fait depuis 1996

En Suisse, l’assurance de base est obligatoire, mais elle est gérée par des caisses privées, reconnues par le Département fédéral de l’intérieur et surveillées par l’Office fédéral de la santé publique. Les prestations sont fixées par la loi fédérale sur l’assurance-maladie et identiques chez tous les assureurs : le choix du prestataire ne change rien à ce qui est remboursé. Selon l’OFSP, la prime mensuelle moyenne s’élèvera à 393,30 francs en 2026, en hausse de 4,4 %. Le comparateur Comparis recense 34 caisses-maladie actives.

Le point décisif n’est pas le nombre de caisses, c’est ce qui empêche la concurrence de dégénérer. Nous soutenons qu’une caisse qui n’assurerait que des bien-portants paierait moins de sinistres et pourrait casser les prix. La Suisse a fermé cette porte : la compensation des risques, gérée par l’Institution commune LAMal, répartit les assurés en groupes selon l’âge, le sexe, un séjour hospitalier l’année précédente et les groupes de coûts pharmaceutiques. Les caisses à faible risque versent une redevance aux caisses à risque élevé, à somme nulle. L’OFSP écrit noir sur blanc que ce dispositif a été créé « pour que les assureurs ne soient pas tentés d’assurer autant que possible des personnes en bonne santé ».

Autrement dit : la concurrence porte sur la gestion, pas sur le tri des malades. C’est exactement le contraire de l’objection qu’on oppose en France à toute ouverture — que le privé écrémerait.

Ce que la France ne compare pas

La Sécurité sociale française publie elle-même ses coûts de gestion : près de 13,5 Md€ par an pour l’ensemble des régimes obligatoires, soit entre 1 et 4 % du budget selon les branches. Sur ce seul critère, la France est mieux placée que les assureurs privés, dont le site officiel situe les frais de gestion « à 17 à 20 % en moyenne ». Nous ne contestons pas ce chiffre : il est exact, et il faut le dire.

Mais il compare deux choses différentes. Nous soutenons que le 1 à 4 % français mesure le coût d’une caisse unique qui n’a ni à démarcher, ni à gérer un portefeuille concurrentiel, ni à supporter un coût d’acquisition de client. À notre sens, il ne mesure pas le coût du système pour celui qui paie : cotisations salariales et patronales, CSG, transferts de l’État, et un déficit de 21,6 Md€ qui sera comblé par de la dette ou par de l’impôt. Le déficit de l’Assurance maladie, estimé à 16 Md€ pour 2025 par la Cnam elle-même, ne figure dans aucun taux de gestion.

Notre lecture est que la comparaison française s’arrête au mauvais endroit : elle oppose un taux de frais à un autre taux de frais, et oublie que le monopole supprime la seule chose que la concurrence produit — la possibilité, pour l’assuré, de partir.

Rendre le départ possible

À droit quasi constant, deux mesures suffisent à importer le mécanisme sans toucher aux prestations. Premièrement, transposer la compensation des risques : un fonds de péréquation entre organismes gestionnaires, alimenté par les structures à faible risque au profit des structures à risque élevé, sur les indicateurs publiés par l’OFSP. Deuxièmement, ouvrir la gestion de l’assurance de base à des organismes agréés — mutuelles, institutions de prévoyance, assureurs — soumis aux mêmes obligations de couverture et à l’interdiction de sélectionner les risques. Nous faisons le pari que l’assuré garde la même couverture, mais qu’il peut changer de gestionnaire.

L’étage radical, assumé comme tel : sortir la gestion de base du périmètre de l’État et laisser les cotisations aller à l’organisme choisi, l’État ne conservant que la définition du panier de soins et le contrôle de la péréquation. Cela sort du cadre actuel, et nous le disons.

Le perdant est identifiable : le réseau des caisses primaires et la Cnam, dont la fonction de guichet unique disparaîtrait, et les organisations syndicales qui tirent leur influence de la cogestion du monopole. C’est le prix. En face, l’assuré récupère un droit de sortie — et le déficit cesse d’être le seul instrument de régulation.

Sources